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Les deux rames étaient de type Z Ce lourd bilan est la conséquence d'un concours de circonstances qui ont aggravé cet accident, le plus grave sur le réseau d' Île-de-France depuis la création de la SNCF en L'opinion publique est durablement marquée par ce drame particulièrement meurtrier. L'enquête qui fait suite révèle un certain nombre d'erreurs humaines et de défaillances techniques ayant aggravé les conséquences de l'accident, et conduit la SNCF à adopter de nombreuses mesures de sécurité et à moderniser son réseau. En , la gare souterraine des trains de banlieue en gare de Lyon possède encore une configuration provisoire avec quatre voies à quai de m de long en impasse, dans l'attente de l'achèvement de la ligne D du RER , dont l'interconnexion sera mise en service en septembre Le 27 juin , le train en provenance de Melun via Corbeil-Essonnes est formé de deux éléments Z S'apercevant trop tard que le train dans lequel elle était montée était semi-direct entre Villeneuve-Saint-Georges et Maison-Alfort passage aux horaires d'été , une passagère tire le signal d'alarme pour pouvoir descendre en gare du Vert de Maisons [ 2 ]. Le train s'arrête alors et les freins sont automatiquement bloqués. En effet, à la suite d'une erreur de manipulation en partie due à la non-conformité du matériel roulant utilisé [ 3 ] , le conducteur a aussi fermé un robinet CG, pour « conduite générale » de frein entre les deux voitures, provoquant l'isolement de la partie de la CG située côté remorque de la partie côté motrice ce qui empêche de faire remonter la pression et de desserrer les freins côté remorque. Ce robinet se trouve à proximité de la poignée de réarmement du signal d'alarme. Le conducteur pense alors que le serrage des freins est dû à une surpression dans le système problème parfois rencontré sur ce type de train lors du réarmement du circuit de freins après utilisation du signal d'alarme et, aidé de son ACT agent commercial train ou contrôleur , purge les réservoirs principaux RP et les réservoirs auxiliaires RA des sept voitures remorques. Ceci a pour effet de libérer les freins, mais, ce faisant, le conducteur rend impuissant le freinage sur ces voitures car l'isolement des remorques limite l'action du freinage à la motrice. Lorsqu'il remonte dans sa cabine, les manomètres RP et RA indiquent une pression de 8 bars, mais le conducteur ignore qu'elle ne concerne que le circuit de la motrice, puisqu'en fermant le robinet CG, il a isolé la CG du côté remorques ; l'absence de pression dans le circuit de freinage des voitures n'est donc pas signalée. Le train repart alors en direction de Paris. À la suite du retard provoqué par cet arrêt, le PCC de la gare de Lyon ordonne au conducteur de ne pas s'arrêter à Maisons-Alfort , la dernière gare avant le terminus. Le conducteur ne va donc se rendre compte de l'absence de freins qu'après s'être engagé dans la longue pente vers la gare souterraine de la gare de Lyon, à environ deux kilomètres des butoirs, lors de la première phase de ralentissement. La voiture motrice de tête étant le seul véhicule du convoi à freiner, ses roues s'enrayent c'est-à-dire se bloquent et glissent littéralement sur le rail en raison du freinage d'urgence que le conducteur tente d'effectuer [ 4 ]. On lui reprochera de ne pas avoir utilisé le frein rhéostatique ou électrique qui aurait pu ralentir le train mais il expliquera que cela aurait débranché les freins pneumatiques de la première voiture, seul véhicule du convoi à freiner [ 5 ]. Cependant, d'après l'expert de l' Institut national de recherche sur les transports et leur sécurité INRETS chargé de l'enquête, Jean-Pierre Pascal [ 6 ] , le conducteur n'était pas conscient de n'avoir pour freins que la section pneumatique de la voiture motrice et aurait oublié de se servir du freinage rhéostatique [ 4 ]. De plus, les conducteurs des rames Z hésitent à utiliser le frein rhéostatique en raison du risque d'enrayement des roues du bogie moteur lors d'une action combinée avec le frein pneumatique. Le calcul réalisé par cet expert montre pourtant que, si le conducteur avait actionné le système de freinage rhéostatique à portée de main sur le tableau de bord , le train aurait très probablement été suffisamment ralenti pour éviter une catastrophe majeure [ 4 ]. Dépassé par des événements non prévus par la réglementation [ 3 ] , le conducteur appelle le centre de régulation, demandant d'appliquer la procédure d'arrêt d'urgence de tous les trains mise au rouge de tous les signaux mais il oublie de s'identifier. Les régulateurs ne peuvent donc pas savoir immédiatement de quel train il s'agit. Il actionne également l'alerte radio, qui envoie un signal d'arrêt strident à tous les trains dans un rayon de dix kilomètres, alors que la réglementation ferroviaire interdit son usage dans un cas de dérive. Ceci a pour effet de saturer d'appels le centre de régulation, les conducteurs des différents trains de la zone appelant pour savoir ce qui se passe. Lorsque le régulateur rappelle les trains susceptibles de correspondre au train à la dérive, il n'arrive donc pas à joindre les conducteurs. De plus le conducteur de la rame en dérive a demandé aux passagers de se réfugier dans la voiture de queue et s'y est réfugié avec eux. Le poste d'aiguillage de la gare souterraine a perçu l'alerte radio et, conformément à sa réglementation, ferme tous les signaux, mais aussi fige les aiguillages dans leur position actuelle n'autorisant que leur commande manuelle. Ainsi la programmation automatique de l'envoi du train en dérive sur une voie de la gare souterraine non occupée est annulée. Malheureux concours de circonstances, le blocage des aiguilles envoie le train fou sur une voie encore occupée par le train en partance pour Melun, qui se trouvait en retard à cause de l'ACT tardant à arriver. Ce retard provoque l'affluence dans la rame, en particulier dans la première voiture située face aux escaliers. Le train , stationné à quai voie 2 , est heurté à cette vitesse et recule de près de trente mètres. Sa première voiture, la remorque pilote ZRx , est complètement broyée par la motrice Z de la rame folle, à cause du tunnel qui ne laisse aucune échappatoire au train fou [ 7 ]. Il n'y a que deux survivants dans celle-ci. Le bilan aurait pu être encore beaucoup plus lourd sans le sacrifice d'André Tanguy, le conducteur du train à l'arrêt. Voyant le train en dérive arriver, plutôt que de fuir, il fait une annonce en ordonnant aux passagers de la rame de quitter d'urgence les voitures, sans discontinuer jusqu'à l'impact, sauvant ainsi probablement des dizaines de vies au détriment de la sienne. En plus de son erreur lors de l'incident en gare du Vert de Maisons , le conducteur en a commis une autre en oubliant de s'identifier auprès du régulateur, ce qui aurait peut-être permis aux aiguilleurs de diriger le convoi fou vers une voie non occupée. Il aurait dû également ne pas purger les freins serrés sur les sept voitures de son train, à la suite de la remise en service de l'alarme, mais faire une demande de secours DDS comme l'indique le règlement. Un possible manquement dans ses tentatives pour freiner le train a été rejeté par la cour d'appel. Face à la situation d'urgence il s'est écoulé moins de deux minutes entre l'alerte radio et la catastrophe , ils ont automatiquement appliqué le règlement, sans penser à rediriger le train vers une des voies qui était libre à cet instant. De plus, il leur a été reproché de ne pas avoir fait procéder à l'évacuation des rames à quai, alors que la personne chargée des annonces de la gare était à côté d'eux dans le poste. Lors du procès devant le tribunal correctionnel de Paris, qui eut lieu fin , beaucoup de responsabilités furent retenues : ainsi le conducteur fut condamné à quatre ans de prison dont six mois ferme, l'ACT percuté à six mois avec sursis, les aiguilleurs et la voyageuse qui avait tiré le signal d'alarme à des peines de principe [ 9 ]. Le lendemain du jugement, rendu le 14 décembre , la majorité des conducteurs et des ACT SNCF se mirent en grève pendant 24 heures provoquant l'indignation des familles de victimes et de la plupart des usagers. Le procès en appel eut lieu courant [ 10 ]. Les peines ainsi que les responsabilités des accusés furent considérablement réduites : six mois avec sursis pour le conducteur, peine de principe pour la voyageuse et relaxe pour les autres agents. En effet, il fut constaté lors du procès en appel que les robinets de frein utilisés par la SNCF n'étaient pas aux normes de l'époque. Si ceux-ci avaient été conformes, le conducteur aurait peut-être vu que le robinet était fermé malgré le stress provoqué par les passagers agacés par le retard du train. Cet accident eut pour conséquence un réexamen de la réglementation de la SNCF afin de l'adapter à ce genre de situations. De plus, le comportement du conducteur étant un facteur aggravant, les tests psychologiques de ceux-ci ont été renforcés afin qu'ils gardent leur sang-froid en cas de difficultés. À la suite de cette catastrophe, la SNCF a fait installer sur les quatre voies en impasse de la gare souterraine de nouveaux heurtoirs glissants à absorption d'énergie, adaptation au domaine ferroviaire des ralentisseurs en service sur le pont des porte-avions. Ces heurtoirs permettent d'atténuer, voire de supprimer, les conséquences d'un freinage trop tardif ou inefficace. Ces nouveaux heurtoirs sont progressivement installés dans les terminus en impasse du réseau ferroviaire français [ 1 ]. Espaces de noms Article Discussion. Accident ferroviaire de la gare de Lyon Une rame Z de la série des deux trains accidentés, sur le lieu du drame. Géolocalisation sur la carte : Île-de-France. Géolocalisation sur la carte : Paris. Accidents ferroviaires en France. Accident ferroviaire de la gare de Lyon. Une rame Z de la série des deux trains accidentés, sur le lieu du drame. Collision suite à la désactivation du système de freinage. Erreur du conducteur, signal d'alarme, problème de sécurité et défaut de l'aiguillage. Géolocalisation sur la carte : France.

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